Moralischer Stress angehender Ärzt*innen

Ein Beitrag von Eva Kuhn

Die Zeit des Praktischen Jahres (das letzte Jahr des Medizinstudiums), der Facharzt- oder Pflegeausbildung hat nicht den besten Ruf. Gerade am Anfang ihrer beruflichen Laufbahn sind Gesundheitsberufler*innen einigen Stressoren in besonderer Härte ausgesetzt: Leistungsdruck, Erwartungshaltungen von Vorgesetzten, widersprüchliche Anweisungen, Handeln gegen den eigenen Wertekompass. – Die beiden ersten Stressoren sind, auch in der Gesundheits- und Krankenpflege, in aller Munde und auf den ersten Blick einleuchtend. Die letzten beiden werden von Kolleg*innen, aber auch den Betroffenen selbst zumeist gar nicht registriert oder als Überreaktion abgetan.  

Moralischer Stress entsteht dann, wenn Umstände oder Handlungen wiederholt die eigenen moralischen Wertvorstellungen und Erwartungen überschreiten und/ oder ihnen entgegenlaufen, und der*die Betroffene subjektiv keine Ressourcen hat, diese Situation zu bewältigen. Zwei Beispiele sollen dieses auf den ersten Blick schwer zu fassende Konzept verdeutlichen: Eine Ärztin wird von Oberarztebene angewiesen, einen Patienten blutig zu entlassen.¹ Dies widerspricht ihrer Vorstellung einer Patientenversorgung lege artis.² Zudem befürchtet sie, dass durch die zu frühe Entlassung mögliche Spätfolgen der Operation nicht/ zu spät erkannt werden. Eine Ressource, den empfundenen moralischen Stress zu mindern, könnte sein, sich über ihre eigene Verantwortung klar zu werden – und entsprechend die Verantwortung für die blutige Entlassung den diensthabenden Oberärzt*innen zuzuschreiben. Ein Pfleger wird wiederholt darauf hingewiesen, dass er nicht für das Reden mit den Patient*innen bezahlt wird. Zur effizienteren Erledigung der Pflegetätigkeiten soll er zukünftig Patient*innen unterbrechen, einsilbig antworten und das Zimmer sofort nach dem Waschen, Ankleiden o.ä. verlassen. 

In beiden Fällen wissen die Akteur*innen, was eigentlich das Richtige für die Patient*innen wäre. Institutionelle Zwänge und Anweisungen höherer Hierarchiestufen machen es ihnen jedoch unmöglich, das Richtige zu tun. Vor diesem Hintergrund wird gerade im angloamerikanischen Raum immer häufiger von ‚moralischer Ausbeutung‘ (moral exploitation, Michael Robillard) oder ‚moralischer Verletzung‘ (moral injury, Nancy Sherman) gesprochen. Das wiederholte Scheitern an den eigenen Ansprüchen guter Patientenversorgung, aber auch das Unvermögen, die Bedürfnisse der Patient*innen zu erfüllen, hat gravierende Auswirkungen auf das Wohlbefinden und die psychische Gesundheit von Ärzt*innen sowie des Pflegepersonals. Konkret: Kontinuierlich zugefügte moralische Verletzungen können zu Verzweiflung, Hinterfragen der Sinnhaftigkeit der Arbeit und/ oder emotionalem Rückzug führen. Diese Symptome klingen bekannt, nämlich von dem Phänomen des Burnouts. Gerade unter Gesundheitsberufler*innen ist die Prävalenz für Depression und andere psychische Erkrankungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung signifikant höher. Erste Autor*innen ordnen Burnout deshalb als ein Symptom in den größeren Zusammenhang institutioneller Unzulänglichkeiten und letztlich eines ‚kaputten Gesundheitssystems‘ ein. 

Dieser Pessimismus sollte nicht verabsolutiert werden: Viele Assistenzärzt*innen werden moralischen Stress erleben – wie alle Berufsanfänger*innen die mit einem anderen Wertesystem, in diesem Fall dem eines Klinikums, konfrontiert sind. In genau solchen Konfrontationen werden sie sich ihren eigenen Werten und Moralvorstellungen bewusst, formen sie ihre Berufsethik und auch ein Stück weit ihre Persönlichkeit als Arzt*Ärztin. – Dies soll die vielen Fälle moralischen Stresses oder gar moralischer Ausbeutung und Verletzung nicht unter den Teppich kehren. Das Phänomen muss auch im deutschen Sprachraum mehr Aufmerksamkeit bekommen – und zwar nicht nur die Beschäftigung mit dem Problem, sondern auch die Auseinandersetzung mit Lösungsansätzen. Die enge Verknüpfung mit dem arbeitsbedingten Phänomen des Burnouts zeigt, dass der Fokus für die Entwicklung von Lösungen vor allem auf systemischen Veränderungen liegen muss, ohne dabei die Individuen und deren unterschiedliche Bewältigungsstrategien aus dem Blick zu verlieren. Bis es allerdings dahin kommt, kann und sollte postgraduale Bildung alle Hierarchiestufen für moralischen Stress sensibilisieren. Erste Pilotprojekte wie beispielsweise Ethik First am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel bieten zudem eine Plattform, um über im Berufsalltag selbst erlebte moralische Dilemmata zu sprechen. Oft helfen bereits der Austausch und die Erfahrung, dass andere ähnliche Situationen erleben, den moralischen Stress besser zu fassen oder gar zu vermindern. Das steigert nicht nur die Arbeitsmoral, sondern auch die Qualität der Patientenversorgung. 

Fußnoten

¹ Unter einer blutigen Entlassung wird eine sehr frühe Entlassung von Patient*innen verstanden, die damit einhergeht, dass die Betroffenen auch im Anschluss noch intensive pflegerische wie medizinische Betreuung benötigen. Darunter fällt beispielsweise die Entlassung, obwohl eine Wunde noch offen ist oder obwohl die Person noch derart geschwächt ist, dass Komplikationen nicht ausgeschlossen werden können. 

² Lege artis (lateinisch), auf Deutsch: nach den Regeln der Kunst, auf Englisch: State of the Art. Damit wird in der Medizin ausgedrückt, dass die Patientenversorgung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft und anerkannten Leitlinien erfolgt.